Anrede*

Herr Frau .

Titel

. Dr. Prof. Prof.Dr. Dipl.-Ing.

Name*

Vorname

Firma

Telefon
 

(9-17 Uhr)

(17-21 Uhr)

E-Mail*

Versicherungssparte*

Gesellschaft*

Versicherungs-
nummer*

Wie ist der Schaden entstanden,
was wurde beschädigt, wie hoch ist der
Schaden?*

Wer ist der/die Geschädigte?
(Bitte Name, Adresse, Telefon angeben)*

Nur bei Haftpflicht:
In welchem Verhältnis stehen Sie zu dem/der Geschädigten?

Sonstige Bemerkungen:

Wir bestätigen den Eingang Ihrer Schadenmeldung umgehend.
Sollten wir weitere Angaben benötigen, melden wir uns bei Ihnen.